2024年沈阳职工医疗保险政策解析

城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。为了减轻参保职工门诊看病的医疗费用负担，我市从2024年1月1日起，开始实施职工医保门诊共济改革.

（一）个人账户构成及划账比例

国家基本医疗保险基金设立统筹基金和个人账户，用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，按照用人单位参加职工基本医疗保险和生育保险的缴费比例之和,确定用人单位以在职职工上年工资总额的8.6%比例缴纳;在职职工以本人上年工资收入的2%比例缴纳。从2024年1月1日起,个人账户的构成:

1.在职职工计入标准为本人医保缴费基数的2%;

2.退休人员个人账户每月进账80元，为了减轻退休人员缴费负担，大额医疗保险费用从132元/年降至24元/年，每月从个人账户扣缴2元。同时提高大额保险年最高报销额度，从改革前的45万元提高到50万元。

3.灵活就业人员按6.8%比例缴存。

（二）改革前后待遇变化

职工门诊共济保障机制改革的重点内容是调整个人账户计入方式，大幅度提高参保人的门诊报销水平。改革后，职工门诊报销待遇有以下变化：

1.门诊报销金额更多了：改革前，职工医保普通门诊统筹每月最高报销 150元，一年最多1800元。改革后，提高到1.2万元。

2.门诊报销范围更广了：改革前，参保人只是在社区卫生机构和乡镇卫生院门诊费用可以报销。改革后，参保人在门诊统筹定点医院门诊进行检查、化验、用药等费用均可按政策进行报销。

3.门诊报销比例更高了：改革前，基层医疗机构的报销比例为在职职工 60%、退休人员65%，改革后，在职职工和退休人员分别提高5-10个百分点，签约家庭医生的，报销比例分别提高10个百分点，退休人员最高可达 85%。

4.传染病和精神疾病倾斜更大了：对三级传染病和精神疾病专科医院降低起付标准、提高报销比例：年度起付标准200元，报销比例为在职职工65%，退休人员70%。

（三）关于医保报销的5个小常识

1.医保”三大目录 “：是药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录的统称，也是基本医疗保险的保障范围。只有在定点医药机构发生符合三大目录的相关医疗费用才能予以报销。 2.医保”起付线”：也称”起付标准”，老百姓俗称”门槛费”。是指参保人在享受医疗费用报销之前需要自己先支付的费用。在起付线以下的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。 3.医保”封顶线 “: 是医保基金的”最高支付额度”，即参保人在一个自然年度内累计能从医保基金里获得报销的最高限额。 4.医保”报销比例 “: 医疗保险主张”保而不包”，对于产生的医保政策范围内医疗费用，会按照相应的比例进行报销。 5.先行自付费用：是指参保人就医购药时，发生的应由个人先行自付一定比例的药品、医疗服务项目和医用耗材费用。可在沈阳智慧医保 APP 上查询具体医保项目的自付比例。

（四）哪些门诊医疗费用能报销？

1.参保人因病在门诊统筹定点医院发生的医保目录内的药品、检查、治疗等费用均可按政策享受门诊统筹报销待遇。如 CT、彩超、核磁共振等在门诊的检查项目，或因高血压、糖尿病、发烧、感冒、胃痛等在门诊的药品都属于报销范围。 2.门诊统筹报销待遇按年度设置门槛费，门槛费以下的门诊医疗费用，需要参保人个人承担；门槛费以上的门诊医疗费用，由医保基金和个人按比例承担；一个自然年度内医保基金为一个参保人最多报销1.2万元门诊医疗费用。

（五）职工医保门诊报销比例是多少？

在职职工在一级及以下医院报销比例最高，达到70%。二级医院、传染病和精神疾病专科（三级）医院为 65%。三级医院为 55%。特三级医院为50%。另外，对家庭医生签约和退休人员分别还有倾斜政策：签约家庭医生的，在签约医院报销比例再提高 10个百分点；退休人员的报销比例再提高5个百分点。

比如说，退休人员如果在一级医院签约家庭医生，报销比例最高能达到85%(70%+10%+5%)。

计算方法：

门诊报销金额＝（门诊医疗总费用 – 目录外费用一目录内先行自付费用 – 门槛费）x 报销比例

举例说明：

某退休人员首次在签约家庭医生的一级医院看病，发生门诊医疗费用总计800元，其中乙类自付100元，年度内门槛费200元，没有目录外费用。

门诊报销金额 =(800-100-200)x85%=425元，即医保报销了425元，个人负担375元。

如这位退休人员该年度内再次在该医院门诊看病，发生医疗费用还是800元，其中乙类自付100元，没有目录外费用。这次无需再支付200元的门槛费，可报销金额 =(800-100)x85%=595 元，即医保报销了595元，个人负担205元。改革后，门诊报销了大部分费用，待遇比改革前提高了。

（六）门诊报销”门槛费”是怎么累计的？

1.门诊报销门槛费是多少：

按医院级别确定，按年度累计：医院级别越低，门槛费越低，反之越高。

我市各级门诊统筹定点医院的年度累计门槛费分别为：

医大一院、医大盛京医院、北部战区总医院600元；

其他三级医院400元；

一级及以下、二级医院、传染病和精神疾病专科（三级）医院200元。

2.门诊报销门槛费是怎么累计的？

参保人在一个自然年度内在各级医院门诊多次就诊，不是每次都要交门槛费，门槛费是多次累计计算，医保系统会自动记录，累计达到对应级别医院年度门槛费以上的费用，医保就会开始报销。

举例来说：

  • 甲（在职职工） 在一级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用（以下简称医疗费用）100元，未超过门槛费，全部由个人自己负担； ●甲第二次又在一级医院就诊发生医疗费用300元，第二次就诊时已达到了一级医院年度门槛费 200 元（第一次100元＋第二次100元），超过该院门槛费以上的医疗费用为 200 元 (300元﹣100元），按照70％的比例可以报销140元； ●甲第三次在医大一院就诊发生医疗费用 1100元，个人需要继续再负担医疗费用400元，才能累计达到该医院的门槛费 600元（第一次和第二次合计 200元＋第三次400元），超过该院门槛费以上医疗费用为700元（1100元﹣400元），按照50％的比例可以报销350元；
  • 甲第四次在任何一所定点医院看病时，均不需要再负担门槛费了，直接按比例报销医疗费用。
    （七）哪些费用可计算在门诊统筹起付标准内？

    1.计算在门诊统筹起付标准内的费用，同医保按比例报销的费用的范围是一致的，不包括医保范围外的费用和医保范围内应该先行自付的费用。也就是说不是所有医疗费用都可以计算为起付标准内的，必须是医保政策范围内且扣除先行自付费用部分，才计算在起付标准内。

    （八）医保甲乙类药品报销有何区别？

    医保药品目录分为”甲类”和”乙类”。一般来说，

    甲类药品费用按医保规定的比例进行报销，乙类药品需参保人按一定比例个人先承担部分费用（ 也就是”个人先行自付比例”)，剩余的费用再按比例报销。

    具体来说：

    • 甲类药品报销金额＝药价 x 报销比例。

    举例：假设一种医保甲类药品，价格10元，报销比例80%，参保人前期累计报销金额已达到门槛费（下同），那么报销金额＝10元x80%=8元。也就是说，医保基金报销了8元钱，个人负担2元。

    • 乙类药品报销金额＝（药价﹣药价 x个人先行自付比例）x 报销比例。

    举例：假设一种医保乙类药品，价格10元，先行自付比例10%，报销比例为80%，参保人前期累计报销金额已达到门槛费，那么需要个人先承担的费用是 10元x10%=1元，剩余的9元纳入医保报销，报销金额=(10元﹣1元）x80%=7.2元。也就是说，医保基金报销了7.2元钱，个人负担2.8元。

    （九）就医购药时，还有哪些便利的方式？

    1.在医院医生开的口服药没有怎么办？能去药房买药吗？

    如果门诊统筹定点医院暂时没有医生开的药，医生可以将开具的电子处方流转到门诊统筹定点药店（以下简称药店）。处方从医院流转出去后，参保人可以在沈阳智慧医保APP 上查询个人电子处方，比较附近药店药品价格，就近就便选择药店。然后凭医保码（市民码），到药店买药，买药费用按照转出医院的标准报销。

    2.行动不便的参保人，可以委托他人开药吗？

    可以。门诊统筹定点医院为参保人提供代开药服务，受托人只需要持本人医保码（市民码）或社保（医保）卡、身份证，使用委托人医保码（市民码）或社保（医保）卡开药，按医保政策享受待遇。

    （十）门诊统筹定点医疗机构选定方式

    1.本人在沈阳智慧医保APP-我要办-门统定点模块选定；

    2.持本人医保码或社会保障卡或身份证（未成年人持户口本）到我市居民门诊统筹定点医疗机构挂号窗口选定（仅限本地就医人员）。

    3.持本人医保码或社会保障卡或身份证（未成年人持户口本）到就近的医保中心窗口选定；

    4.持本人医保码或社会保障卡或身份证到就近的医保中心大厅自助一体机选定。

    5.异地长期居住人员中的城乡居民，须经过门诊统筹定点备案，可在备案地选择一家二级及以下定点医疗机构，享受门诊统筹联网直接结算服务，原则上一个自然年度可以变更一次门诊统筹定点医疗机构。不再保留参保地门诊统筹就医待遇，异地医疗机构为无等级或未联网的，门诊就医都不能享受报销待遇。

    参保人可以使用“国家医保服务平台”APP中“定点医疗机构”功能查询医院等级，还可以与异地就医定点医疗机构或备案地医保经办机构进行核实。

    内容摘自沈阳市医疗保障局官网